Hallux Valgus

Définition

Sous le terme « Hallux Valgus » on désigne les déformations de l’avant-pied concernant le premier rayon, c’est à dire le premier métatarsien et le gros orteil, qui constituent le bord interne de l’avant-pied. Cette déformation est fréquente et bien connue, et porte le nom d’oignon dans le langage populaire. Hallux signifie gros orteil en latin, et Valgus signifie déviation vers le dehors.

Epidémiologie

Maladie fréquente, l’hallux valgus touche beaucoup plus souvent les femmes (90%) que les hommes (10%). On estime que 10% à 15% de la population française en souffre. Il n’existe pas de prédominance de côté. La maladie commence souvent à l’age adulte, voire l’age mûr, mais il existe des formes juvéniles qui se révèlent dès l’adolescence. Un terrain familial est très souvent retrouvé (72%), avec des déformations semblables chez les ascendants ou les collatéraux.

Physiopathologie

L’Hallux Valgus dans sa forme commune, est dû à des anomalies du squelette du pied, qui amorcent une déviation axiale du 1er orteil. Il peut s’agir :

• d’une déviation en dedans de l’articulation basi-métatarsienne ou son hyperlaxité
• d’une déviation en dehors de l’articulation métatarso-phalangienne.
• d’une déviation en dehors de l’articulation inter-phalangienne.
• d’un excès de longueur de la 1e phalange du gros orteil ou Hallomégalie
• de l’association de plusieurs de ces facteurs.

Certains morphotypes de pieds sont plus exposés que d’autres à développer un Hallux Valgus :

• les pieds grecs où le 2e orteil est plus long que le premier
• les pieds égyptiens où le premier orteil est plus long que le deuxième, lui-même plus long que les 3e etc...

Si la maladie ne peut pas être provoquée uniquement par un chaussage inadapté, il est fort probable que le port de chaussures à bouts pointus ou à talons hauts puisse aggraver une déformation pré-existante, et majorer un Hallux Valgus, ou en accélérer la déformation.

Une fois que la déformation s’est amorçée, le jeu des tendons pérennise et aggrave mécaniquement et inéluctablement l’angulation du gros orteil. L’angulation du gros orteil entraîne un raccourcissement relatif du pemier rayon, ce qui le rend moins efficace dans son rôle de support de la charge qui s’exerce sur le pied. Ce sont donc les rayons latéraux, surtout le 2e et le 3e orteils, qui devront pallier à cette incompétence fonctionnelle du premier orteil. On constate alors une augmentation de la charge sur les 2e et 3e orteils, ce qui déclenche des douleurs et des lésions des tissus mous, véritables complications de l’Hallux Valgus.

La bascule en dehors du gros orteil s’accompagne aussi de conséquences mécaniques sur les orteils latéraux : le manque de place dans la chaussure oblige les 2e orteil à se placer soit au dessus, soit au dessous du premier, ou encore à se déformer en griffe. Il entre alors en conflit avec la chaussure dont le frottement provoque un cor douloureux sur le dessus de l’orteil.

Il existe une forme plus rare, dite arthritique, dont la cause est l’altération des structures articulaires par une maladie rhumatismale comme la polyarthrite rhumatoïde.

D’aures formes, encore moins fréquentes, sont secondaires à des traumatismes, des troubles neurologiques.

Le diagnostic clinque de l’Hallux Valgus est évident. La patiente consulte le plus souvent pour des douleurs liées à la déformation. Elle se plaint de son oignon, véritable tuméfaction osseuse de la tête du 1er métatarsien, l’exostose. Il en résulte une forte gêne au chaussage, des douleurs mécaniques à la marche, une inflammation sur le bord interne et le dessus de l’articulation métatarso-phalangienne du gros orteil, qu’on qualifie souvent de bursite. Cette bursite correspond à l’irritation mécanique des tissus mous en regard de l’exostose.

L’examen clinque retrouve à l’inspection une nette angulation du gros orteil par rapport à l’axe du premier métatarsien. Dans les formes très sévères, on note aussi une déviation en rotation autour de l’axe de la première phalange, l’ongle est tourné vers le dehors au lieu de se trouver sur le dessus du gros orteil.

Dans une optique de traitement chirurgical, on évaluera la mobilité de l’articulation métatarso-phalangienne du gros orteil, on tentera de corriger la déformation pour vérifier son caractère réductible ou non. On dépistera tous les facteurs majorant les risques chirurgicaux, comme une mauvaise circulation sanguine veineuse ou surtout artérielle, un diabète, des plaies infectées.

Le diagnostic est confirmé par les clichés radiologiques standards du pied en charge de face et de profil. Ces radiographies permettent d’apprécier plusieurs paramètres et de définir une stratégie opératoire cohérente. Echographie, scanner ou IRM ne sont d’aucune utilité ici.

Les éléments recherchés sur les radiographies sont les suivants :

• Angle M1-M2 : valeurs normales 6° à 10°
• Angle M1-P1 : valeur normale < 15°
• Subluxation externe des sésamoïdes : Stade I à III
• Angle DMAA : valeur normale 0°

Le traitement de l’Hallux valgus ne peut être que chirurgical. De nombreuses techniques ont été proposées pour corriger la déformation du premier rayon.

La double ostéotomie avec plastie capsulaire

C’est une des technique les plus classiques pour traiter l’hallux valgus. Elle permet une correction très fine et très complète de l’ensemble des anomalies du squelette du pied. Il s’agit d’une intervention complexe qui se divise en plusieurs temps opératoires :

• 1° L’arthrolyse de l’articulation métatarso-phalangienne du gros orteil : on sectionne toutes les attaches périphériques de l’articulation pour en libérer totalement les surfaces articulaires.
• 2° L’exostosectomie qui consiste à retirer l’excroissance osseuse de le tête du premier métatarsien à l’aide d’une scie oscillante.
• 3° L’ostéotomie de la base du premier métatarsien : on sectionne le métatarsien à proximité de l’articulation cunéo-métatarsienne pour corriger le varus en ouvrant le trait d’ostéotomie, ce qui réaligne le métatarsien.
• 4° La greffe osseuse du premier métatarsien : on utilise le fragment osseux de l’exostose pour corriger le varus en maintenant ouvert le trait d’ostéotomie.
• 5° L’ostéotomie de la première phalange du gros orteil permet de compléter la correction en réalignant parfaitement l’orteil sur le premier rayon.
• 6° Un embrochage assure la stabilité du montage et pérennise la correction jusqu’à consolidation des foyers d’ostéotomies.

Avant toute intervention pour Hallux Valgus, le parcours préliminaire du patient comporte plusieurs étapes :

• La consultation pré-opératoire.
• La consultation d’anesthésie.

En pratique, le traitement chirurgical de l’Hallux Valgus se fait en chirurgie orthopédique, lors d’une hospitalisation de 6 jours.

• J-1 : Admission.
• J-0 : Intervention.
• J+1 : Traitement de la douleur
• J+2 : Apprentissage de la chaussure de Barouk.
• J+3 : Réfection du pansement et ablation des drains.
• J+4 : Apprentissage de la bande de contention.
• J+5 : Réfection du pansement et sortie.

Madame, Monsieur,

Vous quittez très rapidement la Clinique Montier La Celle pour un retour à domicile dans le cadre d'une Hospitalisation à Domicile.

Cette possibilité vous est offerte grâce à la collaboration entre le Docteur WALLERICH, votre médecin traitant et le service d'Hospitalisation à Domicile qui va déployer des ressources matérielles et humaines destinées à effectuer tous les soins dont vous auriez bénéficié si vous étiez resté en hospitalisation à la Clinique.

Ces moyens sont organisés à votre domicile et couvriront une période équivalente à celle que vous auriez passée si vous étiez resté hospitalisé.

Dans le cadre de la chirurgie de l'hallux valgus, il s'agit des 5 premiers jours post-opératoires. À l'issue de cette période, le service d'Hospitalisation A Domicile passera le relai à votre médecin traitant et à vos infirmières habituelles. Vos infirmières pourront intervenir également dans le cadre de l'Hospitalisation à Domicile sous les directives de ce service qui vous prendra en charge dès votre retour à domicile.

Les consignes à suivre dans les premiers jours post-opératoires sont très strictes, elles doivent être observées à la lettre.

À votre retour à domicile :

1. Votre anesthésie n'aura peut-être pas complètement disparu. Il est donc strictement interdit de marcher en appui sur votre pied le jour de votre opération et le lendemain du jour de votre opération. Pendant ces 2 jours vous devrez utiliser des cannes anglaises ou un déambulateur. À partir du 2ème jour post-opératoire vous pourrez utiliser la chaussure de Barouk qui vous a été prescrite. Cette chaussure permet un appui sur le talon, tout en préservant le pansement à l'avant du pied. L'utilisation de cette chaussure vous permet d'effectuer les déplacements minimums nécessaires, notamment vos déplacements entre le lit, un fauteuil de repos et les toilettes pour effectuer votre toilette au lavabo. Plus vous allez marcher, moins vite la guérison va se faire, plus vous risquez de faire un œdème et un hématome post-opératoire. Plus vous vous reposerez le pied en l'air, meilleures seront les chances de guérison.

2. Si vous avez bénéficié d'une anesthésie loco-régionale, c'est à dire uniquement du pied comme c'est la règle, cette anesthésie va disparaître dans un délai compris entre 6 et 24h après l'opération. Pendant cette période, en règle générale, il n'y a pas de douleur car vous êtes encore sous l'effet de l'anesthésie. Lorsque l'anesthésie disparaît il faut prendre un relai avec des médicaments pour calmer la douleur. Les prescriptions ont été faites par le Docteur WALLERICH et vont être exécutées par le service d'Hospitalisation A Domicile. Ce traitement peut consister soit en la prise de médicaments simples par la bouche (un antalgique et éventuellement un anti-inflammatoire) mais en cas de nécessité il peut reposer également sur l'administration d'injections notamment de dérivé de la morphine. Le plus souvent seul un traitement antalgique en cachet est nécessaire.

3. Vous quitterez la Clinique avec un pansement assez volumineux et un drainage par un petit drain relié à un récipient qui recueille le sang de la plaie opératoire. Ce drain est laissé en place jusqu'au 3ème jour post-opératoire (pour les patients opérés un vendredi il sera retiré le lundi suivant, pour les patients opérés un lundi il sera retiré le jeudi suivant). Il est très important que vous preniez extrêmement soin de ce drainage car il est une source potentielle d'infection si le récipient se désadapte de son tuyau. Dans ce cas il faut immédiatement alerter l'infirmière qui s'occupe de vos soins pour qu'elle procède au remplacement de ce récipient ou à la désinfection du tuyau. Au 3ème jour post-opératoire l'infirmière procèdera à la réfection du pansement : elle retirera le bandage et la mousse qui servait à comprimer votre pied et retirera également le drainage. Elle posera un nouveau pansement, à peu près identique, qui doit toujours être correctement serré.

4. Lorsque le drainage aura été retiré, il conviendra d'utiliser tous les jours votre bande de contention en la positionnant des orteils jusqu'en dessous du genou dès le matin au lever. Il est important de bien serrer la bande sur le pied et de moins la serrer sur la jambe, faute de quoi on obtient l'effet inverse de celui qu'on recherche. La bande élastique sert à comprimer le pied et éviter qu'il ne gonfle de trop lorsque vous marchez. Vous retirerez cette bande le soir au coucher et vous la préparerez pour la reposer le matin dès votre lever.

5. Dans la plupart des cas vous aurez une broche qui dépassera du gros orteil et dans certains cas une broche peut dépasser également du 2ème orteil. Ces broches, qui traversent la peau, seront retirées à 3 semaines en consultation auprès du Docteur WALLERICH. Au 5ème jour, l'Hospitalisation à Domicile se retire et votre infirmière continuera les soins.

6. Au 5ème jour post-opératoire le pansement est à nouveau refait mais cette fois-ci on pourra se contenter d'un pansement beaucoup plus petit, simplement collé sur la plaie opératoire.

7. Entre le 5ème jour et le 21ème jour post-opératoire l'infirmière viendra 3 fois par semaine refaire votre pansement à domicile.

8. Pendant les 3 premières semaines qui suivent l'opération il est interdit de mouiller votre plaie opératoire sous peine de provoquer une infection. Vous veillerez donc à faire votre toilette au lavabo plutôt qu'à la douche car il est impossible de protéger correctement sa plaie opératoire dans la douche. À partir du moment où les fils seront retirés vous pourrez à nouveau prendre une douche sans danger.

9. En cas de doute sur l'évolution de votre pansement demandez à l'infirmière de le contrôler. Elle reprendra contact avec le Docteur WALLERICH si elle estime qu'une consultation plus précoce doit être demandée. Vous pouvez également solliciter l'avis de votre médecin traitant ou appeler directement le service du Docteur WALLERICH au 03.25.79.60.48 ou 03.25.79.60.60.